ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
NY
X UMUR 20 TAHUN G1P0A0Ah0 UMUR KEHAMILAN 28 MINGGU
DENGAN
PREEKLAMSI RINGAN
DI BPS AMANAH JL ANYELIR CONDONG CATUR DEPOK SLEMAN YOGYAKARTA
DI BPS AMANAH JL ANYELIR CONDONG CATUR DEPOK SLEMAN YOGYAKARTA
No.
Register :1111
Masuk
RS/PKM/BPM Tanggal/pukul : 20 Maret 2013/08.30 WIB
Dirawat
di ruang
: Periksa
I.
PENGKAJIAN Tanggal/Pukul
: 20 Maret 2013/08.30 Oleh: Bidan Ani
A.
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny. N Tn. P
Umur :
210 tahun 25
tahun
Agama : Islam Islam
Suku/bangsa :
Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan :
Ibu rumah tangga Wirausaha
Alamat : jl. Manggis No. 157 Jl. Manggis, No. 157,
Depok, Sleman Depok,
Sleman
B. Data
subjektif
1. Alasan datang/dirawat
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2. Keluhan
Utama
Ibu mengatakan sejak kemari tanggal 19 Maret
pukul 10.00 WIB merasakan sakit kepala, penglihatan kabur dan mengelu bengkak
di kaki dan tangan.
3. Riwayat
Menstruasi
Menarce : usia 12 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lama : 6 hari
Banyaknya : ± 3 x ganti pembalut
Konsistensi :
cair
Warna :
merah kecoklatan
Bau :
amis
Keluhan :
tidak ada
4. Riwayat
Perkawinan
Status pernikahan : Syah
Menikah : 1 kali
Usia menikah : 19 tahun
Lama pernikahan : 1 tahun
5. Riwayat
Obstetri : G1P0A0Ah0
|
Hamil ke-
|
Umur
kehamilan
|
Persalinan
|
BBL
|
Nifas
|
||||||
|
thn
|
Pnlng
|
Tmpt
|
Komp.
|
BB
|
JK
|
H/M
|
laktasi
|
Kom.
|
||
|
Hamil ini
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Riwayat KB
|
Jenis kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
|
Tahun
|
Oleh
|
Tmpt
|
Kel.
|
Tahun
|
Oleh
|
Tempat
|
alasan
|
|
|
_
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Riwayat
Kehamilan Sekarang
a. HPM
: 30 September 2012 HPL : 7 Juli 2013
b. ANC
pertama umur kehamilan : 8 minggu
c. Kunjungan
ANC
Trimester I
Frekuensi : 2 kali
Keluhan : Sering BAK
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Fe 1x1, kalk
1x1
Trimester II
Frekuensi : 2 kali
Keluhan : Tidak ada
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Fe 1X1,
Trimester III
Frekuensi : 1 kali
Keluhan : tidak ada
Komplikasi : tidak ada
Terapi : Fe 1x1, kalk
1x1
d. Imunisasi
TT : 2 kali
TT 1 : tanggal 13
Februari 2011( TT caten)
TT 2 : tanggal 30 Oktober 2012
TT 3 : tanggal
TT 4 : tamggal
TT 5 : tanggal
e. Pergerakan
janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu mengatakan
merasakan gerakan janin lebih dari 10 kali dalam sehari.
8. Riwayat
Kesehatan
a. Penyakit
yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, dan menahun)
Ibu mengatakan tidak
pernah/tidak sedang menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC,PMS.
meurun seperti ginjal, asma, DM. menahun seperti jantung, paru-paru.
b. Penyakit
yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun, dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga
dari pihak ibu/suami tidak pernah/tidak sedang menderita penyakit menular
seperti hepatitis, TBC,PMS. meurun seperti ginjal, asma, DM. menahun seperti
jantung, paru-paru.
c. Riwayat
keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak
mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibi/suami.
d. Riwayat
operasi
Ibu mengatakan tidak
pernah di operasi.
e. Riwayat
alergi obat
Ibu mengatakan tidak
mempunyai alergi obat.
9. Pola
pemenuhan kebutuhan
Sebelum hamil Setelah
hamil
a. Nutrisi
Makan
Frekuensi :3 X/hari 3X/hari
Jenis : Nasi, sayur,
lauk Nasi,
sayur, lauk
Porsi : 1 piring 1
piring
Pantangan : tidak ada tidak
ada
Keluhan : tidak ada tidak
ada
Minum
Frekuensi :8X/hari 8X/hari
Jenis : Air puti, teh air
putih, susu
Porsi : 1 gelas 1
gelas
Pantangan : tidak ada tidak
ada
Keluhan : tidak ada tidak
ada
b. Eliminasi
BAB
Frekuensi :1X/hari 1X/hari
Warna : kuning kuning
Konsistensi : lembek lembek
Keluhan : tidak ada tidak
ada
BAk
Frekuensi : 4X/hari 5-6X/hari
Warna : kuning jernih kuning
jernih
Konsistensi : cair cair
Keluhan :tidak ada tidak
ada
c. Istirahat
Tidur siang
Lama : 2 jam 2
jam
Keluhan : tidak ada tidak
ada
Tidur malam
Lama : 8 X/jam 8
jam
Keluhan : tidak ada tidak
ada
d. Personal
Hygiene
Mandi :2 X/hari 2X/hari
Ganti pakaian :2X/hari 2X/hari
Gosok gigi :2 X/hari 2X/hari
Keramas :3X/minggu 3X/minggu
e. Pola
seksualitas
Frekuensi :3 X/minggu 1X/minggu
Keluhan :tidak ada tidak
ada
f. Pola
Aktifitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)
Ibu mengatakan selalu
mengerjakan pekerjaan rumah dan jarang berolah raga.
10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok,
minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidak
mempunyai kebiasaan yang mengganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu,
minum-minuman beralkohol.
11. Data
psikososial, spiritual, dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap
kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga.tetangga,
perawatan bayi, kegiaan ibadah, kegiatan social, keadaan ekonomi keluarga.
-
Ibu mengatakan ibu, suami, keluarga
senang atas kehamilannya
-
Ibu mengatakan suami, dan keluarga
mendukung kehamilannya
-
Ibu mengatakan hubungan ibi, suami,
keluarga dan tetangga baik
-
Ibu mengatak akan merwat bayinya sendiri
ketika lahir
-
Ibu mengatakan taat menjalankan
ibadahnya
-
Ibu mengatakan ekonomi keluarganya
tercukupi
12. Pengetahuan
ibu (tentang kehamilan, persalinan dan nifas)
-
Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang
kehamilan seperti ketidaknyamanan, tanda bahaya kehamilan.
-
Ibu mengatakn belum mengetahui tentang
persalinan dan nifas
13. Lingkungan
yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)
Ibu mengatakan
lingkungan disekitar rumah bersih dan tidak da hewan peliharaan
C. Data
Objektif
1. Pemeriksaan
umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Status emosional :
Tanda vital
Tekanan darah : 150/90
mmhg Nadi :84X/menit
Pernafasan :24 X/menit Suhu : 36,5ͦC
BB : 64 kg TB : 155 cm
2.Pemeriksaan
Fisik Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Mesocephal, tidak ada massa, tidak ada bekas operasi,tidak ada nyeri,kulit
kepala bersih, tidak ketombe/kutu
Rambut :
Panjang, lurus, hitam, tidak
berbau
Wajah : oval, tidak ada bekas
luka, tidak ada oedem, tidak ada cloasma gravidarum
Mata : imetris, konjungtiva merah
muda, tidak ada sekret,tidak ikterik
Telinga : Simetris, ada lubung telinga,
pendengaran baik, gendang telinga baik, terdapat sedikit sekret
Hidung :
Tidak ada polip, tidak ada infeksi, tidak ada serumen
Mulut : Tidak ada caries, gusi tidak
berdarah, lidah bersih, gusi tidak bengkak
Leher : Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid,tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar parotis, dan tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada : Simetris, tidak ada retraksi
dinding dada
Payudara : Bentuk simetris, putting simetris,
tidak ada massa, puting susu menonjol, areola hiperpigmentasi
Abdomen : Tidak ada bekas luka,ada pembesaran,
tidak ada linea nigra, ada striaegravidarum
Palpasi : 3 jari diatas pusat
Leopold
I : Bagian fundus teraba lunak,
keras, tidak melenting berarti bokong
Leopold
II :Bagian kiri ibu teraba keras,
memanjang, datar, berarti punggung.
Bagian kanan ibu teraba
kecil-kecil janin berarti ekstremitas
Leopold
III : Bagian terbawah janin perut ibu
teraba keras, bulat, melenting berarti kepala
Leopold
IV :Bagian terendah janin belum masuk
panggul ( divergent)
Osborm
test : tidak dilakukan
Pemeriksaan
Mc. Donal
TFU : 22 cm
Auskultasi DJJ :
140x/menit, TBJ:
(22-12)x155=1550
EkstremitasAtas:Simetris, oedem, jumlah jari lengkap,
danfungsi pergerakan baik
Ekstremitasbawah: Simetris, oedem, jumlah jari lengkap,
reflek patella baik
Genetilia luar :
Vulva bersih, tidak ada pembengkakan, tidak pengeluaran luka perinium, dan
tidak ada pengeluaran lendir
Anus :
Berlubang ,tidak ada hemoroid
Pemeriksaan Panggul : Distansia spinarum 25cm
(bila perlu) Distansia
cristarum 30cm
Konjugata
eksterna 19cm
Lingkar
panggul luar 90cm
3. Pemeriksaan penunjang Tgl :20 Maret 2012 Pukul : 09.00 WIB
·
Pemeriksaan laboratorium (urine)
·
Pemeriksaan Hb
4. Data Penunjang
·
Hasil pemeriksaan laboratorium (urine) +1
·
Hasil pemeriksaan Hb 11mg/dl
II.
INTERPRETASI Ddak ATA
A. Diagnosa
kebidanan
Seorang NY. X umur 20 tahun G1P0A0Ah0 umur kehamilan 28
minggu janin hidup, tunggal, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala
dengan pre eklampsia ringan
Data Dasar :
DS : Ibu mengatakan umur 20 tahun
Ibu mengatakan ini
kehamilan yang pertama
Ibu mengatakan HPHTnya tanggal
DO
: KU :
D : 150/90 mmhg Leopold I : Bokong
N : 84X/menit Leopold II : punggung kiri
R : 24X/menit Leopold III : kepala
S : 36,50C Leopold IV :
divergent
Masalah
Kehamilan dengan
preeklamsi ringan
Data dasar :
Ibu mengatakan sakit
kepala sejak tanggal 19 Maret 2013 pukul 10.00 WIB
Ibu
mengatakan penglihatan kabur
Ibu mengatakan bengkak pada kaki dan tangan
III.
IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA
POTENSIAL
Preeklamsi berat
IV.
TINDAKAN SEGERA
A. Mandiri
Berikan KIE nutrisi
untuk ibu preeklamsi
B. Kolaborasi
Tidak ada
C. Merujuk
tidak ada
V.
PERENCANAAN Tanggal: Pukul :WIB
1. Beritahu
ibu hasil pemeriksaan
2. Beritahu
ibu tentang keadaan yang dialami
3. Anjurkan
ibu istirahat cukup.
4. Anjurkan ibu mengatur pola makan .
5. Memberi
informasi pada ibu tentang terapi/ pengobatan pre eklamsi ringan.
6. Anjurkan
ibu kunjungan ulang 2 minggu sekali.
VI.
PELAKSANAAN Tanggal : Pukul: WIB
1) Memberitahu
ibu hasil pemeriksaan TD : 150/90 mmHg, N: 84x/menit, S: 370C, R: 24x/ menit
2) Memberitahukan
ibu tentang keadaan yang dialami yaitu preeklamsia ringan, seperti hipertensi
disebabkan karena adanya , odema disebabkan oleh penumpukan cairan, protein
urin di sebabkan karena ginjal tidak mampu menyaring protein dalam urin.
3) Menganjurka
ibu istirahat yang cukup minimal 7 jam/hari
4) Menganjurkan
ibu makan yang teratur, dan makan-makanan yang bergizi seperti sayur-sayuran,
lauk , buah, susu dan minum air putih yang banyak, dan makan makanan yang
rendah karbohidrat seperti kentang, dan yang rendah garam, serta tinggi
protein.
5) Memberikan
tablet Fe 1X1
6) Menganjurkan
ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi, atau jika ada keluhan
VII.
EVALUASI
Tanggal : Pukul : WIB
1 ) Ibu
sudah mengerti hasil pemeriksaan
2) Ibu
sudah mengerti tentang keadaan yang di alami sekarang
3) Ibu
bersedia untuk istirahat cukup.
4) Ibu
bersedia untuk makan yang teratur dan menjaga asupan makanan yang dimakan.
5) Terapi
sudah diberikan
6) Ibu
bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan.
Daftar pustaka:
1. Nugroho,
Taufan. 2012. Patologi Kebidanan.
Yogyakarta: Nuha Medika.
2. aFadlun
dan Achmad Feryanto. 2013. Asuhan
Kebidanan Patologi. Jakarta: Salemba Medika.
