Selasa, 26 Maret 2013




ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
NY X UMUR 20 TAHUN G1P0A0Ah0 UMUR KEHAMILAN 28 MINGGU
DENGAN PREEKLAMSI RINGAN
DI BPS AMANAH JL ANYELIR CONDONG CATUR DEPOK SLEMAN YOGYAKARTA

No. Register                                        :1111                          
Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/pukul : 20 Maret 2013/08.30 WIB
Dirawat di ruang                                 : Periksa
I.               PENGKAJIAN Tanggal/Pukul : 20 Maret 2013/08.30 Oleh: Bidan Ani
A.    Biodata                    Ibu                                                       Suami                         
Nama                        : Ny. N                                                            Tn. P
Umur                        : 210 tahun                                          25 tahun
Agama                      : Islam                                                 Islam
Suku/bangsa             : Jawa/Indonesia                                 Jawa/Indonesia
Pendidikan               : SMA                                                 SMA
Pekerjaan                  : Ibu rumah tangga                              Wirausaha
Alamat                     : jl. Manggis No. 157                          Jl. Manggis, No. 157,
                         Depok, Sleman                                   Depok, Sleman
B.     Data subjektif
1.      Alasan datang/dirawat
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2.      Keluhan Utama
Ibu mengatakan sejak kemari tanggal 19 Maret pukul 10.00 WIB merasakan sakit kepala, penglihatan kabur dan mengelu bengkak di kaki dan tangan.
3.      Riwayat Menstruasi
Menarce                   : usia 12 tahun
Siklus                       : 28 hari, teratur
Lama                        : 6 hari
Banyaknya               : ± 3 x ganti pembalut
Konsistensi               : cair
Warna                       : merah kecoklatan
Bau                           : amis
Keluhan                    : tidak ada

4.      Riwayat Perkawinan
Status pernikahan     : Syah
Menikah                   : 1 kali
Usia menikah           : 19 tahun
Lama pernikahan      : 1 tahun

5.      Riwayat Obstetri : G1P0A0Ah0

Hamil ke-
Umur kehamilan
Persalinan
BBL
Nifas
thn
Pnlng
Tmpt
Komp.
BB
JK
H/M
laktasi
Kom.
Hamil ini






















6.       Riwayat KB
Jenis kontrasepsi
Pasang
Lepas
Tahun
Oleh
Tmpt
Kel.
Tahun
Oleh
Tempat
alasan
_



























7.      Riwayat Kehamilan Sekarang
a.       HPM :  30 September 2012                              HPL : 7 Juli 2013
b.      ANC pertama umur kehamilan : 8 minggu
c.       Kunjungan ANC
Trimester I
Frekuensi : 2 kali
Keluhan : Sering BAK
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Fe 1x1, kalk 1x1
Trimester II
Frekuensi : 2 kali
Keluhan :  Tidak ada
Komplikasi : Tidak ada
Terapi : Fe 1X1,
Trimester III
Frekuensi : 1 kali
Keluhan : tidak ada
Komplikasi : tidak ada
Terapi : Fe 1x1, kalk 1x1
d.      Imunisasi TT :   2 kali
TT 1 : tanggal 13 Februari 2011( TT caten)
TT 2 : tanggal  30 Oktober 2012
TT 3 : tanggal
TT 4 : tamggal
TT 5 : tanggal
e.       Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu mengatakan merasakan gerakan janin lebih dari 10 kali dalam sehari.
8.      Riwayat Kesehatan
a.       Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah/tidak sedang menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC,PMS. meurun seperti ginjal, asma, DM. menahun seperti jantung, paru-paru.
b.      Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun, dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga dari pihak ibu/suami tidak pernah/tidak sedang menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC,PMS. meurun seperti ginjal, asma, DM. menahun seperti jantung, paru-paru.
c.       Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibi/suami.
d.      Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak pernah di operasi.
e.       Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat.
9.      Pola pemenuhan kebutuhan
Sebelum hamil                                                                    Setelah hamil
a.       Nutrisi
Makan
Frekuensi :3 X/hari                                                       3X/hari
Jenis : Nasi, sayur, lauk                                                Nasi, sayur, lauk
Porsi : 1 piring                                                              1 piring
Pantangan : tidak ada                                                   tidak ada
Keluhan : tidak ada                                                      tidak ada
Minum
Frekuensi :8X/hari                                                        8X/hari
Jenis : Air puti, teh                                                       air putih, susu
Porsi : 1 gelas                                                                1 gelas
Pantangan : tidak ada                                                   tidak ada
Keluhan : tidak ada                                                      tidak ada
b.      Eliminasi          
BAB
Frekuensi :1X/hari                                                        1X/hari
Warna : kuning                                                             kuning
Konsistensi : lembek                                                     lembek
Keluhan : tidak ada                                                      tidak ada
BAk
Frekuensi : 4X/hari                                                       5-6X/hari
Warna : kuning jernih                                                   kuning jernih
Konsistensi : cair                                                          cair
Keluhan :tidak ada                                                       tidak ada
c.       Istirahat
Tidur siang
 Lama : 2 jam                                                                2 jam
Keluhan : tidak ada                                                      tidak ada
Tidur malam
Lama : 8 X/jam                                                             8 jam
Keluhan : tidak ada                                                      tidak ada
d.      Personal Hygiene
Mandi :2 X/hari                                                            2X/hari
Ganti pakaian :2X/hari                                                 2X/hari
Gosok gigi :2 X/hari                                                     2X/hari
Keramas :3X/minggu                                                    3X/minggu
e.       Pola seksualitas
Frekuensi :3 X/minggu                                                 1X/minggu
Keluhan :tidak ada                                                       tidak ada
f.       Pola Aktifitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)
Ibu mengatakan selalu mengerjakan pekerjaan rumah dan jarang berolah raga.
10.   Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang mengganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu, minum-minuman beralkohol.
11.  Data psikososial, spiritual, dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga.tetangga, perawatan bayi, kegiaan ibadah, kegiatan social, keadaan ekonomi keluarga.
-          Ibu mengatakan ibu, suami, keluarga senang atas kehamilannya
-          Ibu mengatakan suami, dan keluarga mendukung kehamilannya
-          Ibu mengatakan hubungan ibi, suami, keluarga dan tetangga baik
-          Ibu mengatak akan merwat bayinya sendiri ketika lahir
-          Ibu mengatakan taat menjalankan ibadahnya
-          Ibu mengatakan ekonomi keluarganya tercukupi
12.  Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan dan nifas)
-          Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang kehamilan seperti ketidaknyamanan, tanda bahaya kehamilan.
-          Ibu mengatakn belum mengetahui tentang persalinan dan nifas
13.  Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)
Ibu mengatakan lingkungan disekitar rumah bersih dan tidak da hewan peliharaan
C.     Data Objektif
1.      Pemeriksaan umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Status emosional :
Tanda vital
Tekanan darah : 150/90 mmhg                               Nadi :84X/menit
Pernafasan :24 X/menit                              Suhu : 36,5ͦC
BB : 64 kg                                                  TB : 155 cm
2.Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Kepala                        : Mesocephal, tidak ada massa, tidak ada bekas operasi,tidak ada nyeri,kulit kepala bersih, tidak ketombe/kutu
 Rambut          : Panjang, lurus, hitam, tidak berbau
Wajah                         : oval, tidak ada bekas luka, tidak ada oedem, tidak ada cloasma gravidarum
Mata               : imetris, konjungtiva merah muda, tidak ada sekret,tidak ikterik
Telinga            : Simetris, ada lubung telinga, pendengaran baik, gendang telinga baik, terdapat sedikit sekret
Hidung                        : Tidak ada polip, tidak ada infeksi, tidak ada serumen
Mulut              : Tidak ada caries, gusi tidak berdarah, lidah bersih, gusi tidak bengkak
Leher                          : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, dan tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada               : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Payudara         : Bentuk simetris, putting simetris, tidak ada massa, puting susu menonjol, areola hiperpigmentasi
Abdomen        : Tidak ada bekas luka,ada pembesaran, tidak ada linea nigra, ada striaegravidarum

Palpasi                        : 3 jari diatas pusat
Leopold I        : Bagian fundus teraba lunak, keras, tidak melenting berarti bokong
Leopold II       :Bagian kiri ibu teraba keras, memanjang, datar, berarti punggung.
                       Bagian kanan ibu teraba kecil-kecil janin berarti ekstremitas
Leopold III     : Bagian terbawah janin perut ibu teraba keras, bulat, melenting berarti kepala
Leopold IV     :Bagian terendah janin belum masuk panggul ( divergent)
                        Osborm test     : tidak dilakukan
                        Pemeriksaan Mc. Donal
TFU                 : 22 cm
Auskultasi DJJ : 140x/menit,                                       TBJ: (22-12)x155=1550
EkstremitasAtas:Simetris, oedem, jumlah jari lengkap, danfungsi pergerakan baik
Ekstremitasbawah: Simetris, oedem, jumlah jari lengkap, reflek patella baik
Genetilia luar   : Vulva bersih, tidak ada pembengkakan, tidak pengeluaran luka perinium, dan tidak ada pengeluaran lendir
Anus                : Berlubang ,tidak ada hemoroid
Pemeriksaan Panggul : Distansia spinarum 25cm
(bila perlu)                   Distansia cristarum 30cm
                                    Konjugata eksterna 19cm
                                    Lingkar panggul luar 90cm
3. Pemeriksaan penunjang                   Tgl :20 Maret 2012                              Pukul : 09.00 WIB
·         Pemeriksaan laboratorium (urine)
·         Pemeriksaan Hb
4. Data Penunjang
·         Hasil pemeriksaan laboratorium (urine) +1
·         Hasil pemeriksaan Hb 11mg/dl



II.            INTERPRETASI Ddak ATA
A.    Diagnosa kebidanan
              Seorang NY. X umur 20 tahun G1P0A0Ah0 umur kehamilan 28 minggu janin hidup, tunggal, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala dengan pre eklampsia ringan
Data Dasar :
DS :  Ibu mengatakan umur 20 tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
      Ibu mengatakan HPHTnya tanggal
DO :  KU :
            D : 150/90 mmhg                      Leopold I : Bokong
            N : 84X/menit                           Leopold II : punggung kiri
            R : 24X/menit                           Leopold III : kepala
            S : 36,50C                                 Leopold IV : divergent
Masalah
Kehamilan dengan preeklamsi ringan
Data dasar :
Ibu mengatakan sakit kepala sejak tanggal 19 Maret 2013 pukul 10.00 WIB
    Ibu mengatakan penglihatan kabur
  Ibu mengatakan bengkak pada kaki dan tangan

III.            IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
Preeklamsi berat
IV.            TINDAKAN SEGERA
A.    Mandiri
Berikan KIE nutrisi untuk ibu preeklamsi
B.     Kolaborasi
Tidak ada
C.     Merujuk
tidak ada
V.            PERENCANAAN             Tanggal: Pukul :WIB
1.      Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2.      Beritahu ibu tentang keadaan yang dialami
3.      Anjurkan ibu istirahat cukup.
4.       Anjurkan ibu mengatur pola makan .
5.      Memberi informasi pada ibu tentang terapi/ pengobatan pre eklamsi ringan.
6.      Anjurkan ibu kunjungan ulang 2 minggu sekali.
VI.            PELAKSANAAN Tanggal : Pukul: WIB
1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan TD : 150/90 mmHg, N: 84x/menit, S: 370C, R: 24x/ menit
2)      Memberitahukan ibu tentang keadaan yang dialami yaitu preeklamsia ringan, seperti hipertensi disebabkan karena adanya , odema disebabkan oleh penumpukan cairan, protein urin di sebabkan karena ginjal tidak mampu menyaring protein dalam urin.
3)      Menganjurka ibu istirahat yang cukup minimal 7 jam/hari
4)      Menganjurkan ibu makan yang teratur, dan makan-makanan yang bergizi seperti sayur-sayuran, lauk , buah, susu dan minum air putih yang banyak, dan makan makanan yang rendah karbohidrat seperti kentang, dan yang rendah garam, serta tinggi protein.
5)      Memberikan tablet Fe 1X1
6)      Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi, atau jika ada keluhan

VII.            EVALUASI  Tanggal : Pukul : WIB
1 )      Ibu sudah mengerti hasil pemeriksaan
2)      Ibu sudah mengerti tentang keadaan yang di alami sekarang
3)      Ibu bersedia untuk istirahat cukup.
4)      Ibu bersedia untuk makan yang teratur dan menjaga asupan makanan yang dimakan.
5)      Terapi sudah diberikan
6)      Ibu bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan.



Daftar pustaka:
1.      Nugroho, Taufan. 2012. Patologi Kebidanan. Yogyakarta: Nuha Medika.
2.      aFadlun dan Achmad Feryanto. 2013. Asuhan Kebidanan Patologi. Jakarta: Salemba Medika.