ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NY X UMUR 20 TAHUN G1P0A0Ah0 UMUR KEHAMILAN 28 MINGGU

DENGAN PREEKLAMSI RINGAN
DI BPS AMANAH JL ANYELIR CONDONG CATUR DEPOK SLEMAN YOGYAKARTA

No. Register                                        :1111                          

Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/pukul : 20 Maret 2013/08.30 WIB

Dirawat di ruang                                 : Periksa

I.               PENGKAJIAN Tanggal/Pukul : 20 Maret 2013/08.30 Oleh: Bidan Ani

A.    Biodata                    Ibu                                                       Suami                         

Nama                        : Ny. N                                                            Tn. P

Umur                        : 210 tahun                                          25 tahun

Agama                      : Islam                                                 Islam

Suku/bangsa             : Jawa/Indonesia                                 Jawa/Indonesia

Pendidikan               : SMA                                                 SMA

Pekerjaan                  : Ibu rumah tangga                              Wirausaha

Alamat                     : jl. Manggis No. 157                          Jl. Manggis, No. 157,

                         Depok, Sleman                                   Depok, Sleman

B.     Data subjektif

1.      Alasan datang/dirawat

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

2.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan sejak kemari tanggal 19 Maret pukul 10.00 WIB merasakan sakit kepala, penglihatan kabur dan mengelu bengkak di kaki dan tangan.

3.      Riwayat Menstruasi

Menarce                   : usia 12 tahun

Siklus                       : 28 hari, teratur

Lama                        : 6 hari

Banyaknya               : ± 3 x ganti pembalut

Konsistensi               : cair

Warna                       : merah kecoklatan

Bau                           : amis

Keluhan                    : tidak ada

4.      Riwayat Perkawinan

Status pernikahan     : Syah

Menikah                   : 1 kali

Usia menikah           : 19 tahun

Lama pernikahan      : 1 tahun

5.      Riwayat Obstetri : G1P0A0Ah0

Hamil ke-	Umur kehamilan	Persalinan				BBL			Nifas
		thn	Pnlng	Tmpt	Komp.	BB	JK	H/M	laktasi	Kom.
Hamil ini

6.       Riwayat KB

Jenis kontrasepsi	Pasang				Lepas
	Tahun	Oleh	Tmpt	Kel.	Tahun	Oleh	Tempat	alasan
_

7.      Riwayat Kehamilan Sekarang

a.       HPM :  30 September 2012                              HPL : 7 Juli 2013

b.      ANC pertama umur kehamilan : 8 minggu

c.       Kunjungan ANC

Trimester I

Frekuensi : 2 kali

Keluhan : Sering BAK

Komplikasi : Tidak ada

Terapi : Fe 1x1, kalk 1x1

Trimester II

Frekuensi : 2 kali

Keluhan :  Tidak ada

Komplikasi : Tidak ada

Terapi : Fe 1X1,

Trimester III

Frekuensi : 1 kali

Keluhan : tidak ada

Komplikasi : tidak ada

Terapi : Fe 1x1, kalk 1x1

d.      Imunisasi TT :   2 kali

TT 1 : tanggal 13 Februari 2011( TT caten)

TT 2 : tanggal  30 Oktober 2012

TT 3 : tanggal

TT 4 : tamggal

TT 5 : tanggal

e.       Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan merasakan gerakan janin lebih dari 10 kali dalam sehari.

8.      Riwayat Kesehatan

a.       Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, dan menahun)

Ibu mengatakan tidak pernah/tidak sedang menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC,PMS. meurun seperti ginjal, asma, DM. menahun seperti jantung, paru-paru.

b.      Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun, dan menahun)

Ibu mengatakan keluarga dari pihak ibu/suami tidak pernah/tidak sedang menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC,PMS. meurun seperti ginjal, asma, DM. menahun seperti jantung, paru-paru.

c.       Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibi/suami.

d.      Riwayat operasi

Ibu mengatakan tidak pernah di operasi.

e.       Riwayat alergi obat

Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat.

9.      Pola pemenuhan kebutuhan

Sebelum hamil                                                                    Setelah hamil

a.       Nutrisi

Makan

Frekuensi :3 X/hari                                                       3X/hari

Jenis : Nasi, sayur, lauk                                                Nasi, sayur, lauk

Porsi : 1 piring                                                              1 piring

Pantangan : tidak ada                                                   tidak ada

Keluhan : tidak ada                                                      tidak ada

Minum

Frekuensi :8X/hari                                                        8X/hari

Jenis : Air puti, teh                                                       air putih, susu

Porsi : 1 gelas                                                                1 gelas

Pantangan : tidak ada                                                   tidak ada

Keluhan : tidak ada                                                      tidak ada

b.      Eliminasi          

BAB

Frekuensi :1X/hari                                                        1X/hari

Warna : kuning                                                             kuning

Konsistensi : lembek                                                     lembek

Keluhan : tidak ada                                                      tidak ada

BAk

Frekuensi : 4X/hari                                                       5-6X/hari

Warna : kuning jernih                                                   kuning jernih

Konsistensi : cair                                                          cair

Keluhan :tidak ada                                                       tidak ada

c.       Istirahat

Tidur siang

 Lama : 2 jam                                                                2 jam

Keluhan : tidak ada                                                      tidak ada

Tidur malam

Lama : 8 X/jam                                                             8 jam

Keluhan : tidak ada                                                      tidak ada

d.      Personal Hygiene

Mandi :2 X/hari                                                            2X/hari

Ganti pakaian :2X/hari                                                 2X/hari

Gosok gigi :2 X/hari                                                     2X/hari

Keramas :3X/minggu                                                    3X/minggu

e.       Pola seksualitas

Frekuensi :3 X/minggu                                                 1X/minggu

Keluhan :tidak ada                                                       tidak ada

f.       Pola Aktifitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)

Ibu mengatakan selalu mengerjakan pekerjaan rumah dan jarang berolah raga.

10.   Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)

Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang mengganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu, minum-minuman beralkohol.

11.  Data psikososial, spiritual, dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga.tetangga, perawatan bayi, kegiaan ibadah, kegiatan social, keadaan ekonomi keluarga.

-          Ibu mengatakan ibu, suami, keluarga senang atas kehamilannya

-          Ibu mengatakan suami, dan keluarga mendukung kehamilannya

-          Ibu mengatakan hubungan ibi, suami, keluarga dan tetangga baik

-          Ibu mengatak akan merwat bayinya sendiri ketika lahir

-          Ibu mengatakan taat menjalankan ibadahnya

-          Ibu mengatakan ekonomi keluarganya tercukupi

12.  Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan dan nifas)

-          Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang kehamilan seperti ketidaknyamanan, tanda bahaya kehamilan.

-          Ibu mengatakn belum mengetahui tentang persalinan dan nifas

13.  Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

Ibu mengatakan lingkungan disekitar rumah bersih dan tidak da hewan peliharaan

C.     Data Objektif

1.      Pemeriksaan umum

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Status emosional :

Tanda vital

Tekanan darah : 150/90 mmhg                               Nadi :84X/menit

Pernafasan :24 X/menit                              Suhu : 36,5ͦC

BB : 64 kg                                                  TB : 155 cm

2.Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik

Kepala                        : Mesocephal, tidak ada massa, tidak ada bekas operasi,tidak ada nyeri,kulit kepala bersih, tidak ketombe/kutu

 Rambut          : Panjang, lurus, hitam, tidak berbau

Wajah                         : oval, tidak ada bekas luka, tidak ada oedem, tidak ada cloasma gravidarum

Mata               : imetris, konjungtiva merah muda, tidak ada sekret,tidak ikterik

Telinga            : Simetris, ada lubung telinga, pendengaran baik, gendang telinga baik, terdapat sedikit sekret

Hidung                        : Tidak ada polip, tidak ada infeksi, tidak ada serumen

Mulut              : Tidak ada caries, gusi tidak berdarah, lidah bersih, gusi tidak bengkak

Leher                          : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, dan tidak ada pembesaran vena jugularis

Dada               : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Payudara         : Bentuk simetris, putting simetris, tidak ada massa, puting susu menonjol, areola hiperpigmentasi

Abdomen        : Tidak ada bekas luka,ada pembesaran, tidak ada linea nigra, ada striaegravidarum

Palpasi                        : 3 jari diatas pusat

Leopold I        : Bagian fundus teraba lunak, keras, tidak melenting berarti bokong

Leopold II       :Bagian kiri ibu teraba keras, memanjang, datar, berarti punggung.

                       Bagian kanan ibu teraba kecil-kecil janin berarti ekstremitas

Leopold III     : Bagian terbawah janin perut ibu teraba keras, bulat, melenting berarti kepala

Leopold IV     :Bagian terendah janin belum masuk panggul ( divergent)

                        Osborm test     : tidak dilakukan

                        Pemeriksaan Mc. Donal

TFU                 : 22 cm

Auskultasi DJJ : 140x/menit,                                       TBJ: (22-12)x155=1550

EkstremitasAtas:Simetris, oedem, jumlah jari lengkap, danfungsi pergerakan baik

Ekstremitasbawah: Simetris, oedem, jumlah jari lengkap, reflek patella baik

Genetilia luar   : Vulva bersih, tidak ada pembengkakan, tidak pengeluaran luka perinium, dan tidak ada pengeluaran lendir

Anus                : Berlubang ,tidak ada hemoroid

Pemeriksaan Panggul : Distansia spinarum 25cm

(bila perlu)                   Distansia cristarum 30cm

                                    Konjugata eksterna 19cm

                                    Lingkar panggul luar 90cm

3. Pemeriksaan penunjang                   Tgl :20 Maret 2012                              Pukul : 09.00 WIB

·         Pemeriksaan laboratorium (urine)

·         Pemeriksaan Hb

4. Data Penunjang

·         Hasil pemeriksaan laboratorium (urine) +1

·         Hasil pemeriksaan Hb 11mg/dl

II.            INTERPRETASI Ddak ATA

A.    Diagnosa kebidanan

              Seorang NY. X umur 20 tahun G1P0A0Ah0 umur kehamilan 28 minggu janin hidup, tunggal, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala dengan pre eklampsia ringan

Data Dasar :

DS :  Ibu mengatakan umur 20 tahun

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama

      Ibu mengatakan HPHTnya tanggal

DO :  KU :

            D : 150/90 mmhg                      Leopold I : Bokong

            N : 84X/menit                           Leopold II : punggung kiri

            R : 24X/menit                           Leopold III : kepala

            S : 36,5⁰C                                 Leopold IV : divergent

Masalah

Kehamilan dengan preeklamsi ringan

Data dasar :

Ibu mengatakan sakit kepala sejak tanggal 19 Maret 2013 pukul 10.00 WIB

    Ibu mengatakan penglihatan kabur

  Ibu mengatakan bengkak pada kaki dan tangan

III.            IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

Preeklamsi berat

IV.            TINDAKAN SEGERA

A.    Mandiri

Berikan KIE nutrisi untuk ibu preeklamsi

B.     Kolaborasi

Tidak ada

C.     Merujuk

tidak ada

V.            PERENCANAAN             Tanggal: Pukul :WIB

1.      Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2.      Beritahu ibu tentang keadaan yang dialami

3.      Anjurkan ibu istirahat cukup.

4.       Anjurkan ibu mengatur pola makan .

5.      Memberi informasi pada ibu tentang terapi/ pengobatan pre eklamsi ringan.

6.      Anjurkan ibu kunjungan ulang 2 minggu sekali.

VI.            PELAKSANAAN Tanggal : Pukul: WIB

1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan TD : 150/90 mmHg, N: 84x/menit, S: 37⁰C, R: 24x/ menit

2)      Memberitahukan ibu tentang keadaan yang dialami yaitu preeklamsia ringan, seperti hipertensi disebabkan karena adanya , odema disebabkan oleh penumpukan cairan, protein urin di sebabkan karena ginjal tidak mampu menyaring protein dalam urin.

3)      Menganjurka ibu istirahat yang cukup minimal 7 jam/hari

4)      Menganjurkan ibu makan yang teratur, dan makan-makanan yang bergizi seperti sayur-sayuran, lauk , buah, susu dan minum air putih yang banyak, dan makan makanan yang rendah karbohidrat seperti kentang, dan yang rendah garam, serta tinggi protein.

5)      Memberikan tablet Fe 1X1

6)      Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi, atau jika ada keluhan

VII.            EVALUASI  Tanggal : Pukul : WIB

1 )      Ibu sudah mengerti hasil pemeriksaan

2)      Ibu sudah mengerti tentang keadaan yang di alami sekarang

3)      Ibu bersedia untuk istirahat cukup.

4)      Ibu bersedia untuk makan yang teratur dan menjaga asupan makanan yang dimakan.

5)      Terapi sudah diberikan

6)      Ibu bersedia untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika ada keluhan.

Daftar pustaka:

1.      Nugroho, Taufan. 2012. Patologi Kebidanan. Yogyakarta: Nuha Medika.

2.      aFadlun dan Achmad Feryanto. 2013. Asuhan Kebidanan Patologi. Jakarta: Salemba Medika.